第一个挑战是实证的 。 当决定权移向病人时 ， 这项研究提醒 ， 对信念如何影响医学证据的解读 ， 或如何成功越过这些信念给病人带来更多健康 ， 我们所知甚少 。 越过这个实证的差距是令人畏惧的 。 不但每个人有他或她自己的信仰系统 ， 而且具体有关某项决定 ， 比如可选经皮冠状动脉介入术或缓和性化疗 ， 可能与儿童接种或乳腺X线摄影术的信念截然不同 。 而且 ， 尽管我们研究了干涉如何改变知识和意图更实际并且财政上可行 ， 但我们真正需要的是长期研究分享信息的新方法如何影响下游的行为和后果 。
这就让我们看到了第二个挑战 ， 它更涉及伦理而不是实证 。 就是在对于尊重的偏好和价值观的要求 ， 以及我们把证据转换成更好地人群健康的必要性之间 ， 如何做到平衡？特别当医学建议越来越被公开辩论之后 ， 我们现在的缺省项 ， 是强调决定是“个人的” 。 在2009年指引公布后 ， 奥巴马政府和很多医生领袖都出现在新闻中 ， 提醒我们个人偏好的重要 。 但即使当更多证据不断积累 ， 包括最近一项研究综述显示乳腺X线摄影术的害处比我们原想的要多而好处更少时 ， 我们听到的消息不是“让我们少做乳腺X线摄影术”而是“让我们尊重病人的选择” 。
我们当然需要尊重病人的价值观 ， 但是我们往往很难把价值观和对风险的感性理解区分开来 。 想一想为心血管病的一级预防 ， 而开始使用的他汀类药物疗法 。 一个病人是热心的网球爱好者 ， 可能意识到改善心血管病的好处但觉得肌痛的风险大过任何潜在的好处 。 这是偏好 。 另一个病人痛恨制药公司 ， 因此相信他汀药物对心血管病没有好处并很可能引起肌痛和肝病 。 这是对风险的感性理解 。 两个病人做出了相同的决定 ， 但我们需要把这两个决定都同等看待吗？
感情和价值观的纠葛对乳腺X线摄影术特别有关 ， 这被2009年准则发表后进行的定性研究所证实 。 一项研究探索了一群40多岁多种族女性样本的信念和态度 。 尽管很多人不知道这个准则 ， 但研究者发现 ， 教育她们关于这个准则的知识加强了而不是削弱了她们对检查的坚持 。 女性也忧虑该准则是保险公司试图减少费用阻止她们得到应有的医疗保障的阴谋 。 很多女性坚持认为 ， 乳腺X线摄影术拯救生命 ， 说她们“不需要”决策辅助 ， 也认为衡量益处和害处与她们“无关” 。 事实上 ， 很多人说她们要每年做多次检查 ， 而且要在40岁前开始 。 最后 ， 很多人相信普通女性在制定准则过程以及它牵涉的对潜在好处和坏处的权衡之外是不公正的 。
这种反应与在顶尖风险认知学者之间进行的关于我们依赖谁评价风险的更广泛辩论相呼应 。 一些人 ， 如Sunstein ， 认识到我们思考概率的困难 ， 说我们应该依靠制定政策的专家来做这件事以最大化公共福利 。 但心理学家Paul Slovic认为 ， 风险这个概念就是主观的 。 当专家倾向于认为风险“和每年平均死亡率”同义 ， Slovic提醒我们风险对人们来说不止是死亡率 。
毋庸置疑 ， 意识到风险感知的感情本质对医生帮助病人活得更久、更好至关重要 。 即使我们可以在一般意义上纠正误导性的夸大乳腺X线摄影术好处的统计数字 ， 但我们怎么对待一位38岁的女性 ， 因为她刚失去一位得乳腺癌去世的最好朋友而要求每年检查？或一位43岁有纤维囊性乳腺的女性 ， 她去年刚有假阳性结果现在相信风险更高了？有无某种感性推理的等级 ， 决定某些恐惧的原因比另外一些因素更可接受？或者因为我们知道 ， 通常不可能找出我们信念的原因 ， 更不可能将它们排序 ， 更好的方法是更家长式的做法：医生基于确定的指引来做出建议 ， 更少依赖病人的偏好？

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